失眠
世界卫生组织定义失眠为一周内至少有三个晚上出现入睡困难和（或）难以维持睡眠，或者有无法恢复精力的睡眠引起的不适，伴随白天的苦恼或影响社会功能。
 
原发性失眠
美国精神病学协会规定原发性失眠的病程是1个月，突出的主诉为入睡困难，维持睡眠困难或睡眠质量差。无论是哪种情况，都必须存在明显的苦恼和白天社会功能的损害，并且不是其他躯体疾病，精神障碍或睡眠障碍的结果。
 
心理生理性失眠
心理生理性失眠是指由躯体化紧张和习得性阻睡联想导致的以失眠和觉程状态下的功能受损为主诉的一种精神碍。躯体化紧张不仅仅指患者的主观感受，也包括准备入睡时客观测量过度的躯体唤醒。习得性阻睡联想是一种人睡前唤醒的形式，专限于出现在卧室。人睡前唤醒常见的指标有入睡前侵人性认知，思维奔逸、思维反刍。
 
急性失眠与慢性失眠
若症状持续时间少于1个月的失眠视为“急性失眠”，常与明确的诱发因素有关，如应激、急性疼痛或药物滥用。症状持续1个月以上不缓解即视为慢性失眠，若持续半年及以上则更为典型。
 
区分急性和慢性失眠的一个临床线索是患者描述主诉的方式。当患者不再将失眠与促发因素因果联系在一起，而是指出他们的失眠问题“成为了自己生活的一部分”时，这种变化可能成为区分急性和慢性障碍的分界点。
 
慢性失眠是使用认知行为治疗的适应症，下面介绍几种实证有效的认知行为方法，主要被推荐用于睡眠起始和维持困难的患者。
 
刺激控制疗法（stimulus control therapy，SCT）
刺激控制指南限制了清醒时躺在床上的时间和待在卧室或床上的行为，这些限制是为了加强床／卧室／就寝时间与快速而稳定的睡眠之间的联系。
 
典型的指令包括：①当感觉到困倦时才躺上床；②除了睡眠和性活动外不要在卧室进行其他活动；③醒来的时间超过15分钟时离开卧室；④再次有睡意时才能回到卧室。第3条和第4条按需要可重复进行。最后，不论睡眠量多少，在一周七天内保持一个固定的起床时间。一些医师为了防止患者的“看时钟”行为，鼓励患者当感到睡醒或者体验到睡不着的烦恼和困扰时就立刻离开卧室。
 
刺激控制疗法对一般人群来说都具有良好的耐受性，但对躁狂症、癫痫、异态睡眠症和伴有跌倒风险的患者应慎重运用。
 
睡眠限制疗法（sleep restriction therapy，SRT）
睡眠限制疗法需要患者将在床时间限制至他们的平均总睡眠时间。为达到这一目的，临床工作者帮助患者制定一个固定的觉醒时间；通过减少在床时间至平均总睡眠时间来降低睡眠可能。平均总睡眠时间通过测量每日基本的睡眠时间获得。治疗标准中建议限制时间应不能少于4.5小时。
 
一旦在床时间确定下来，患者晚上的就寝时间会被推迟，这样能使在床时间和平均总睡眠时间保持相同。最初，这一干预会导致轻到中度睡眠不足。这种睡眠剥夺（部分剥夺睡眠）的控制方式通常产生睡眠潜伏期和睡着后觉醒时间的减少。因此，虽然患者在急性期治疗中睡眠时间少，但是他们的睡眠却更为稳定（即患者入睡更快，并且更长时间停留在睡眠期）。 随着睡眠效率的提高，指导患者逐步增加在床时间。
 
睡眠卫生教育
表3.1 睡眠卫生教育指南
1．你只需睡到能第二天恢复精力即可
限制在床时间能帮助整合和加深睡眠。在床上花费过多时间，会导致片段睡眠和浅睡眠。不管你睡了多久，第二天规律的起床
2．每天同一时刻起床，1周7天全是如此
早晨同一时间起床会带来同一时刻就寝，能帮助建立“生物钟”
3．规律锻炼
制定锻炼时刻表，不要在睡前3小时进行体育锻炼。锻炼帮助减轻入睡困难并加深睡眠
4．确保你的卧室很舒适而且不受光线和声音的干扰
舒适、安静的睡眠环境能帮助减少夜间觉醒的可能性。不把人吵醒的噪声也有可能影响睡眠质量。铺上地毯、拉上窗帘及关上门可能会有所帮助
5．确保你的卧室夜间的温度适宜
睡眠环境过冷或过热可能会影响睡眠
6．规律进餐，且不要空腹上床
饥饿可能会影响睡眠。睡前进食少量零食（尤其是碳水化合物类）能帮助入睡，但避免过于过于油腻或难消化的食物
7夜间避免过度应用饮料。为了避免月经尿频而起床上厕所，避免就请前喝太多饮料。
8. 减少所有咖啡类产品的摄入。
咖啡因类饮料和食物（咖啡，茶、可乐，巧克力）会引起入睡困难，夜间觉醒及浅睡眠。即使是早些使用咖啡因也会影响夜间睡眠
9．避免饮酒，尤其在夜间
尽管饮酒能帮助紧张的人更容易入睡，但之后会引起夜间觉醒
10．吸烟可能影响睡眠
尼古丁是一种兴奋剂。当有睡眠障碍时，尽量不要于夜间抽烟
11．别把问题带到床上
晚上要早些时间解决自己的问题或制定第二天的计划。烦恼会干扰人睡，并导致浅睡眠
12．不要试图入睡
这样只能将问题变得更糟。相反，打开灯，离开卧室，并做一些不同的事情如读书。不要做兴奋性活动。只有当你感到困倦时再上床
13．把闹钟放到床下或转移它，不要看到它
反复看时间会引起挫败感、愤怒和担心，这些情绪会干扰睡眠
14．避免白天打盹
白天保持清醒状态有助于夜间睡眠

 
放松训练
对于以“不能放松”为特征的患者（如患者可能说“当我试图入睡时，总感到心跳过速”等）和（或）伴多种躯体不适（如深部肌肉疼痛、头痛、胃肠不适等）的患者，这类干预最适合。
这个方法简单易学，能有效帮助放松肌肉，进而容易进入睡眠状态。我们建议，除了睡前，在白天也要练习这种技术。经过多次练习熟悉后，能取得很好的助眠效果。